メールマガジン

【No.198】問題の背景には何が? パート2

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JIメールニュースNo.198  2005.5.13発行
問題の背景には何が? パート2

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◆◆ 目 次 ◆◆
1.【問題の背景には何が? パート2】
2.【第95回「J.I. フォーラム」のご案内】
*みなさんのご意見をお待ちしています(800字以内でお願いします)。
info@kosonippon.org
頂いたご意見は、バックナンバーと共に「読者の声」として以下に掲
載しています。 http://www.kosonippon.org/mailnews/log.html
不掲載をご希望の場合は、必ずその旨を明記して下さい。
また、氏名、肩書きは、特にご指示がなければそのまま掲載します。
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1.【問題の背景には何が? パート2】
構想日本 政策スタッフ   金野 桂子
以前、メールニュースに「問題の背景には何が?」というタイトルで
書いたことがあります。ちょうどそのころ、医療事故のニュースが続
いていました。
最近、日本航空が管制官の指示とは別の誘導路に進入したり、許可を
受けずに離陸を開始するなど、大惨事を引き起こすおそれのあるミス
を起こしたり、JR発足以来、最悪の事態となった列車の脱線事故な
ど、重大な事故が続いています。
そんな中、医療の分野は国が昨年10月から、医療事故の実態を分析
し、再発防止に役立てることを目的に、大学病院や国立病院などに
医療事故の報告を義務づけました。4月に公表され、第一回報告書に
よると、昨年10月から今年3月末までに533件の報告があり、患
者が死亡したのは83件、障害残存が328件であることが分かりま
した。わずか半年の間で報告されただけでも、これだけの事故が起こ
っています。

しかし、問題はこの報告書をよく見ると、事故原因の究明に必要な
「実施した医療行為の目的」や「発生要因」、さらには「事故の背景
・要因」などが書かれていないことです。事例のなかには、情報が不
足していて何が発生したのか事実確認ができていないものもあるので
す。
事故は様々なミスの連鎖の結果起きるので、様々な角度から事故を分
析する必要があります。例えば、今回のJRの脱線事故は、スピード
の出しすぎが直接の原因のようですが、その背景には、定時運行など
過度のプレッシャーがあったことなども言われています。
実際に起こった事故を振り返り、その背後にあるものを詳細に分析し、
その因果関係を明らかにしなければ、問題解決につながりません。
そういうことが、すべての分野において重要なことであるのではない
かと思っています。
構想日本の医療プロジェクトでは、医療事故の背景・要因について整
理しています。是非、ホームページでご覧下さい。
*医療に関するご意見を募集中です。
http://www.kosonippon.org/prj/med/
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2.【第95回「J.I. フォーラム」のご案内】
金太郎飴は卒業だ
-地域の「宝物」再発見で元気になっている自治体の取り組み-
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全国の町々を金太郎飴化し、東京の一人勝ちと地域の衰退をもたらした、
日本の近代化、都市化は極限まで来たようです。
最近、その地の風土や営み、産物を掘り起こして、地域の元気を取り戻して
いこうという活動がたくさん見られるようになりました。
今回はその中から、白川村長、飯館村長他に来て頂きその苦心と成果につい
てお話して戴きます。また、望月先生には海外の事例を踏まえたご見解を語
って戴きます。コーディネーター役のミュージアム・マネジメント御専門の
塚原先生に、皆さんのお話を引き出して戴きます。
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日 時  : 平成17年5月24日(火)
会 場   : 銀座ソニービル8階 ソミドホール
開 演  : 午後6時30分(開場:午後6時00分)
ゲスト  : 谷口 尚 (岐阜県白川村長)
堀  忠雄(京都府和束町長)
菅野 典雄(福島県飯館村長)
中島 三夫(京都府美山町長)
望月 照彦(多摩大学教授・都市プロデューサー)
コーディネーター : 塚原 正彦(常盤大学大学院助教授)
主 催 : 構想日本
定 員 :160名
フォーラム参加費 :2,000円(シンクネット・構想日本会員は無料です)
懇親会参加費   :3,500円
(ご希望の方は下記懇親会参加に○印をつけてください)
※ゲストを囲んで懇親会を開催いたします。
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参加ご希望の方は、5月23日までに出欠の是非を、下記のメールアドレス
にお申し込み下さい。
forum@kosonippon.org
お名前
所属
ご連絡先

懇親会に     参加する      参加しない
—————————————————————–
*参加申し込みに関するお問い合せは、
事務局 木下まで。TEL 03-5275-5665
*内容に関するお問い合せは、
フォーラム担当 西田まで。TEL 03-5275-5607
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発行:構想日本      発行責任者:加藤秀樹
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